Formularz zgłoszeniowy

VI Bieg Nadziei o puchar Burmistrza Miasta Środy Wlkp.
wspierający budowę Hospicjum w Środzie Wlkp.

II Mistrzostwa Wielkopolski Prawników na 10 km

Środa Wlkp., 17.06.2018 (niedziela), start: 10:00
Dystans: 10 km lub 3,6 km

Dane osobowe:
imię/firstname
*
nazwisko/surname
*
płeć/sex*
M/M
K/W
data urodzenia/date of birth
- - *
narodowość/nationality
*
telefon GSM/ GSM phone

w postaci (+48602123123) -na podany numer zostanie wysłany wynik zgłaszanej osoby
adres e-mail/e-mail
*
Na podany adres zostanie wysłane potwierdzenie dodania do listy startowej.
klub/club
Dane adresowe:
ulica nr. domu/street number
*
kod pocztowy/zip-code
*
miejscowość/city
*
państwo/country
*
Wybór pakietu:
Pakiet*
Pakiet Standard (35 zł)
Pakiet VIP (150 zł, koszulka okolicznościowa z własnym napisem, nr startowy 11-60)
Wybór dystansu:
Dystans*
Bieg główny - 10 km
Bieg - 3,6 km
Kategorie:
Mieszkaniec Gminy Środa [zameldowani]*
Mistrzostwa Wielkopolski Prawników na 10 km
Informacje dodatkowe:
Napis na koszulce dla PAKIETU VIP [15 znaków]
Rozmiar koszulki dla PAKIETU VIP
Możesz dokonać dobrowolnej darowizny na rzecz budowy hospicjum w Środzie Wlkp.
Darowizna:
opłata startowa + 15 zł
opłata startowa + 65 zł
opłata startowa + dowolna kwota
Dowolna kwota w złotych
* Zapoznałem/łam się z regulaminem i w pełni go akceptuję. Oświadczam, że biorę udział w imprezie rekreacyjno-sportowej na własną odpowiedzialność i przyjmując do wiadomości Regulamin Zawodów. Jestem świadomy/a uczestnictwa w niej i startuję wyłącznie na własne ryzyko. Nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w tego typu zawodach. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku dla potrzeb promocji zawodów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb organizacji zawodów.
Przeczytaj Regulamin Zawodów
* - Pozycje niezbędne do wysłania zgłoszenia

© Copyright - Plus-Timing.pl