II Wirtu@lna Śremska Dycha

Charytatywnie na odbudowę spalonego domu
rodziny Borysewicz w Wyrzece

od 2021-04-05 do 2021-04-11
Dystans: 10 km

Dane osobowe:

imię/firstname *

nazwisko/surname *

płeć/sex* M/M K/W

data urodzenia/date of birth -- 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 - -- 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01 - -- 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 *

narodowość/nationality AFG ALB DZA AND AGO AIA ATA ATG SAU ARG ARM ABW AUS AUT AZE BHS BHR BGD BRB BEL BLZ BEN BMU BTN BLR BOL BES BIH BWA BRA BRN IOT VGB BGR BFA BDI CHL CHN HRV CUW CYP TCD MNE CZE UMI DNK COD DMA DOM DJI EGY ECU ERI EST ETH FLK FJI PHL FIN FRA ATF GAB GMB SGS GHA GIB GRC GRD GRL GEO GUM GGY GUF GUY GLP GTM GNB GNQ GIN HTI ESP NLD HND HKG IND IDN IRQ IRN IRL ISL ISR JAM JPN YEM JEY JOR CYM KHM CMR CAN QAT KAZ KEN KGZ KIR COL COM COG KOR PRK CRI CUB KWT LAO LSO LBN LBR LBY LIE LTU LUX LVA MKD MDG MYT MAC MWI MDV MYS MLI MLT MNP MAR MTQ MRT MUS MEX FSM MMR MDA MCO MNG MSR MOZ NAM NRU NPL DEU NER NGA NIC NIU NFK NOR NCL NZL OMN PAK PLW PSE PAN PNG PRY PER PCN PYF POL PRI PRT ZAF CAF CPV REU RUS ROU RWA ESH KNA LCA VCT BLM MAF SPM SLV ASM WSM SMR SEN SRB SYC SLE SGP SXM SVK SVN SOM LKA USA SWZ SDN SSD SUR SJM SYR CHE SWE TJK THA TWN TZA TLS TGO TKL TON TTO TUN TUR TKM TCA TUV UGA UKR URY UZB VUT WLF VAT VEN HUN GBR VNM ITA CIV BVT CXR IMN SHN ALA COK VIR HMD CCK MHL FRO SLB STP ZMB ZWE *

telefon GSM/ GSM phone w postaci (+48602123123) -na podany numer zostanie wysłany wynik zgłaszanej osoby

adres e-mail/e-mail * Na podany adres zostanie wysłane potwierdzenie dodania do listy startowej.

klub/club

Dane adresowe:

ulica nr. domu/street number *

kod pocztowy/zip-code *

miejscowość/city *

państwo/country *

Wybór medalu:

Zamawiam medal - koszt: 20 zł -- Zamawiam medal - koszt: 20 zł

Wpłata na cel charytatywny:

Opłata startowa zostanie w całości przekazana na cel charytatywny (szczegóły w regulaminie). Wpłata na cel charytatywny może być zwiększona: tylko opłata startowa (20 zł) opłata startowa (20 zł) + 10 zł opłata startowa (20 zł) + 20 zł opłata startowa (20 zł) + 30 zł opłata startowa (20 zł) + 40 zł opłata startowa (20 zł) + 50 zł opłata startowa (20 zł) + dowolna kwota

Dowolna kwota w złotych (tylko cyfry)

* Zapoznałem/łam się z regulaminem i w pełni go akceptuję. Oświadczam, że biorę udział w imprezie rekreacyjno-sportowej na własną odpowiedzialność i przyjmując do wiadomości Regulamin Zawodów. Jestem świadomy/a uczestnictwa w niej i startuję wyłącznie na własne ryzyko. Nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w tego typu zawodach. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku dla potrzeb promocji zawodów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych dla potrzeb organizacji zawodów.

Przeczytaj Regulamin Zawodów

* - Pozycje niezbędne do wysłania zgłoszenia

© Copyright - Plus-Timing.pl